Вх. № ___________________

РАСПОРЯЖЕНИЕ 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА

Эмитент (полное наименование):		

Лицо, запрашивающее информацию:	№ счета	
 Владелец	 Номинальный держатель	 Доверительный управляющий	 Залогодержатель
	 Эмитент	 Уполномоченные органы		
Фамилия, Имя, Отчество (полное наименование)		
		
Наименование документа, удостоверяющего личность (для физ.лиц), государственную регистрацию (для юр.лиц)		
		
Серия и № удост. документа(для физ. лиц), № гос. регистрации (для юр.лиц)		Дата выдачи (регистрации)		
Орган, осуществивший выдачу (регистрацию)		
		
Сведения о внесении записи в ЕГРЮЛ (заполняется только лицами, зарегистрированными до 01.07.2002)	
ОГРН		Дата присвоения		
	
Уполномоченный представитель	
Ф.И.О. (полное наименование)		
		
Действует на основании:					№			дата	
Наименование удостоверяющего документа		
Серия		Номер		Дата выдачи		
	
ОПИСАНИЕ ТРЕБУЕМОЙ ИНФОРМАЦИИ:	
 Выписка из реестра (предоставляется на дату исполнения распоряжения)	

Способ получения информации:  	 Заказное письмо	 Лично у регистратора*	

Подпись зарегистрированного лица или его уполномоченного представителя

____________________________________
м.п.
	* Регистратор не несет ответственности за нарушение срока выдачи информации Зарегистрированному лицу или его Уполномоченному представителю в том случае, если способом получения информации указана личная явка к регистратору, а Зарегистрированное лицо или его Уполномоченный представитель не явились в срок. 
Неполученные документы уничтожаются по истечении 3-х месяцев хранения.